在重症监护病房(ICU)，医生们见过太多明知不可为而为之的坚持，也学会了接受那些不该放弃的放弃。ICU抉择之难，在于不仅要战胜医学的不确定性，更多的，是重症监护室门外的人们基于情感、金钱、人性与伦理的多种博弈与考量。

　　“危重患者疾病凶险，分秒之间定要做出决策，堪比高空走钢丝，怎么走都是风险与压力。”ICU医生殳儆在她的《医述：重症监护室里的故事》一书里这样写道。这种生死赌局的选择权，时常落在ICU医生身上。在这生死攸关的时刻，任何外界因素，比如家属的态度，都会左右医生的决策。

　　董飞是北京某顶级医院的内科医生，曾在内科ICU轮转过。他说，当病人的病情比较清楚、诊治的主要问题明确时，处理方案也相对明确，但冒险的、令人崩溃的状况，常常发生在病人病情不明朗而时间却又所剩无几时。

　　他接诊过一位罹患淋巴瘤的老人，因胃肠道受累起病，后因癫痫发作转到内科ICU，检查发现是淋巴瘤侵及中枢神经系统，经过针对性治疗，病情一度好转。但在老人即将转回普通病房的前一天，忽然大量血便，并伴有失血性休克。这让医生十分为难，因为消化道出血的原因很可能是淋巴瘤的表现，这种出血往往是消化道弥漫性渗血，内科保守止血十分困难，有时可能需要外科手术。但患者年纪大了，能否再经得起折腾，谁也不能保证。

　　在医生举棋不定的时候，患者家属发话了，要求积极治疗，态度很坚决。有了家属的支持，医生们决定放手一搏。在大剂量的血管活性药物支持下，他们给老人做了腹盆强化CT检查，结果出乎意料，发现其实只是一根肠道小血管出血。医生迅速对症治疗，当晚患者血压便趋于稳定，最终转危为安。

　　董飞说，多数情况下，如何处理各种病情，都有一整套的标准流程。但一个治疗方案实施下去，当病人遭受着肉身的痛苦、病人家属承担着经济的压力时，医生“每天内心最挣扎和最纠结的事情”，就是等待这些代价能否换来病人一个好的结局。现代医学虽兴盛发达，但对很多具体状况与疾病仍无力回天，尤其是在死亡率最高的科室ICU。“但很多病人与家属都不理解，他们以为，看病就像逛超市一样，付了钱，就必须买到想要的货品。”郑州大学第二附属医院ICU主任刘小军也表示，家属对治疗效果的过高期待与对医学不确定性的低估，会让医生倾向于缩手缩脚，不冒险以求不被责备，“在这种情况下，最终受害的只能是病人。”

　　殳儆曾长期在省市第一人民医院重症监护室工作。她记得，那是一个刚做过肝脏手术转到普通病房的患者，却在几个小时后突然出现呼吸衰竭。即便用气管插管维持呼吸，氧饱和度也只达到85%的低水平，而正常人这一指标都在95%以上。

　　外科大夫怀疑是肺栓塞。手术仅过去一天，诊断尚未明确，如果贸然使用溶栓药物，创伤处有可能出现大面积出血；如果赌输了，根本没有栓塞，溶栓药引起的出血将更为致命。

　　但医生没有时间犹豫。他们一面准备好溶栓药物，一面顶着患者生命体征不稳定的压力对其进行CT血管造影术检查，打印好溶栓风险告知书，各种措施多管齐下，分秒必争。当影像检查显示确有血栓时，家属这一环却掉了链子——突如其来的病情逆转让他们这些外行人难以接受也难以理解，他们不停地问着各种“为什么”。尽管在医生看来这些问题都没有问在点子上纯属浪费时间，但没有家属的同意，抢救就无法进行。

　　20分钟过去了，双方依旧僵持不下。殳儆最后直接问：“溶吗？快点想好，不溶栓缺氧时间长了，心跳可能马上停掉。”她深知，使用这样“凶悍”的语气是有风险的—— 一旦治疗失败，便有可能成为家属事后指责的把柄。终于，家属在迟疑中签了字。

　　北京协和医院一位不愿具名的ICU医生将大夫与病人家属之间的谈话内容总结为两大主题：能不能治？有没有钱？看起来似乎前者是医生的事，后者是家属的事，但一个医疗决策的做出，却并非各行其是，恰恰相反，哪怕医生已经掌握了治疗局面，家属的态度也能左右抉择。

　　患儿家属深夜被叫进重症监护病房，医生向他们介绍病情。对于病人家属来说，医护人员喊到自己时既高兴又害怕。他们盼望着听到病人可以转出ICU的好消息，也害怕一切有关病人的坏消息。图/视觉中国

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